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基層免疫規劃樣本觀察

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貴州:極端手段鏟除死角

 

健康報記者

  2012年,貴州周邊省份出現麻疹暴發流行,而貴州省僅有個別地區出現一些散發病例。實踐證明,我們98%的麻疹疫苗接種率是真實的,免疫規劃工作經受住了檢驗。貴州省衛生廳副廳長朱征明說。

  上門接種目前還不能缺

  每月的20日、21日,是畢節市納雍縣樂治鎮碓叉壩村衛生室集中打疫苗的日子。記者420日走進村衛生室時,看到院子里七八位媽媽抱著孩子,輪流進入衛生室,交本、登記、接種。村醫盧鳳聲介紹,全村有3000多名村民,這兩天每天要接種100多針,每打一針他可以得到3元補助。

  要拿到這3元錢,可不容易。盧鳳聲說,打針之前要調查摸底,掌握接種適齡兒童數量、所需疫苗的種類和數量,人口的快速流動使這項工作必須每月開展。在他手里,記者先后看到了云南、浙江以及貴州省內不同地區的接種本。集中接種過后,要核對接種卡信息,聯系家長帶沒有按時接種的兒童來補種,個別孩子還需要上門接種。

  流動人口帶來的預防接種工作難度在城市,尤其是城鄉結合部更為突出。在貴陽市中環社區衛生服務中心,預防接種人員每個月要打三四百個電話,詢問轄區內的一些兒童家長為什么沒帶孩子來打疫苗。該中心22名醫務人員中,有公共衛生人員12人,其中5人主要從事預防接種工作。雖然每周只有兩天集中打疫苗,但是要花大量時間和居委會、幼兒園、小學一起摸底,必要時還得上門接種,忙不過來。預防接種人員李群英說。

  雖然叫接種,但實際可不是打一針疫苗那么簡單。貴州省疾病預防控制中心免疫規劃所所長朱青說,由于健康意識薄弱、流動頻繁、躲避計劃生育等多種因素,不少人不主動給孩子打疫苗。

  目前,東中部地區基本都是定點接種,這樣更安全、規范、高效。但是在貴州這樣以山區為主、人口居住分散的西部地區,定點坐堂接種容易造成空白點。這些人雖少,但是如果不花力氣找到他們,并主動上門接種,就會造成免疫屏障的漏洞。一旦出現疫情暴發,處置起來更費時費力。朱青說。

  考核一票否決?;?/SPAN>

  在樂治鎮衛生院,記者看到用于儲存疫苗的冰箱上掛著一個本子,上邊是每天早晚兩次冰箱內溫度的記錄。冰箱顯示的溫度可不算數,要看在里面放的一個水銀溫度計,看溫度計測量的真實溫度。預防接種人員宋函莉說,像這樣的細節,在預防接種的每個環節都很多,工作繁瑣,考核很嚴。她拿出去年全年的各種紀錄、報表,A4打印紙摞起來有礦泉水瓶那么高。

  據介紹,由于基本公共衛生服務項目和任務量增加,基層公衛人員和經費相對不足,預防接種摸底、宣傳、管理工作繁瑣、費時費力等原因,近年來貴州有一些地方出現了將主要精力投入其他新增加的公共衛生服務項目,導致預防接種工作滑坡的現象。有時到衛生院督導,找不到干免疫規劃的人,都去忙其他工作了。摸底等工作做不好,一旦實際預防接種率下來了,一些傳染病疫情就會暴發,到那時就晚了。朱青說。

  貴州對預防接種工作的考核,曾一度嚴格到引起一些人的不滿。比如接種率,除了根據出生率、注射器和疫苗使用量測算核對上報數字外,還必須在鄉鎮街頭、小學、村莊隨機現場調查。

  預防接種要不留死角,有時就需要極端手段。朱征明說。

  2012年,貴州省衛生廳、財政廳聯合發布該省基本公衛項目績效考核實施辦法,其中將預防接種工作作為一票否決指標。預防接種工作不合格,即視為基本公衛服務不合格,同時核減20%的省級基本公共衛生服務補助資金。

  在增任務、加壓力的同時,必須給基層醫療衛生機構相應的人力、經費支撐,才能保障預防接種工作的可持續。貴州省要求,一般鄉鎮衛生院從事公共衛生的人員要有6人~8人,工資必須全額保障。2012年,該省預防接種補助經費標準提高到5/劑次,安排每個鄉鎮衛生院2萬元用于常規免疫運轉,按每個鄉鎮1萬元給縣疾控中心安排免疫規劃工作經費。同時,加大對鄉村醫生的各項補助力度,保證村醫年收入達到3萬元以上,穩住網底。

  政府黃牌警告給壓力

  貴州省一些縣政府的相關負責人表示,雖然目前基層公共衛生服務任務很多、很重,但是預防接種絕對是頭等大事,政府在資金、人員等方面全力支持,不敢松懈。

  這絕對不是空話。同行的疾控專家說,貴州省建立的對免疫規劃薄弱縣實施黃牌警告制度,確實給地方政府不小的壓力。

  從2007年起,由該省衛生廳牽頭組織有關部門,每3年對各縣(市、區)免疫規劃工作開展一次綜合評審,對最后幾名掛黃牌,以省政府辦公廳的名義全省通報。更重要的是,掛黃縣的所有干部不能調動、提拔,所有部門、單位不能獲得上級給予的榮譽和獎勵。截至目前,兩次綜合考評中已有8個縣(區)被黃牌警告。

  六盤水市鐘山區是首輪被黃牌警告的縣(區)之一。當年該區麻疹暴發,調查發現,當地城區的預防接種工作不到位,責任不明確,相關機構不主動進行適齡兒童的摸底排查,而是坐堂等待,導致大量流動兒童沒有接種。隨后,該省疾控中心專家進駐蹲點幫助其整改,培訓預防接種人員。2008年,該區預防接種工作提升到全市第二名,2009年之后都是第一名。

  朱征明介紹,從2010年起,省政府還每年與各市(州)政府簽訂傳染病控制目標責任書,年底由省政府組織對各地目標責任完成情況進行考核,免疫規劃是其中的重要內容,有力地推動了國家免疫規劃在基層的落實。

  據介紹,2012年,貴州省乙腦和流腦發病率為0.45/10萬、0.03/10萬,較2006年分別下降了88.8%96.7%;乙肝首針及時接種率達到89.6%,較2006年的46.57%提高了92.39%;麻疹發病率降到0.89/100萬,而2006年~2011年發病率為2.06/10萬~3.11/10萬。

(來源:健康報)


 

天津:免疫經費單列之后

健康報記者 甘貝貝 劉道安

  經費實行獨立管理

  4月的天津,乍暖還寒。19日下午,天下起了小雨,在位于天津市城鄉交界處的紅橋區邵公莊街,邵公莊社區衛生服務中心的免疫規劃工作人員正在挨家挨戶搜索登記適齡兒童。

  該中心主任劉敬告訴記者,為了不漏掉轄區里的每名適齡兒童,這樣的主動搜索工作,中心在流動人口聚集地每半個月就要進行一次,常住人口每季度要實現全覆蓋搜索。免疫規劃的補助力度加大后,考核更嚴格了,干得好與不好得到的補助差別很大,醫院更重視這項工作了,投入的力量也越來越多。劉敬說。

  從2012年開始,天津市把免疫規劃經費從基本公共衛生服務經費的總盤子中單列出來,實行獨立管理,經疾控機構考核,財政直接撥款到醫院。

  2010年,天津市麻疹高發,全年共報告麻疹病例1992例。麻疹是免疫規劃工作的晴雨表,天津免疫規劃工作迎來嚴峻考驗。

  免疫規劃意義重大,接種率必須要抓好!據天津市衛生局副局長王栩冬介紹,該市以消除麻疹工作為契機,經過多方努力與協調,從2012年開始,免疫規劃項目經費較項目單列之前翻了一番,目前占社區基本公共衛生服務經費的10.3%。

  免疫規劃的社會效益和經濟效益明顯,效果直接。天津把免疫規劃經費從2000多萬元增加到4000多萬元的同時,還要把這4000多萬元管理好。王栩冬說。

  補助與服務質量掛鉤

  天津免疫規劃項目經費根據工作任務完成質量和開展預防接種數量,分為工作經費和接種補助。前者即每個預防接種門診固定工作經費基數8萬元,每規范管理106歲兒童每年撥付補充工作經費10元。接種補助即按照每劑次5元核定接種補助,其中預防接種單位、出生接種單位每劑次補助4.5元;區縣疾病預防控制中心補助0.5元,主要用于人員培訓、督導考核等。

  天津市衛生局疾控處副處長韓金艷說,項目將根據門診等級和工作任務完成質量考核結果核算最終工作經費,其中轄區適齡兒童管理率達到100%、免疫規劃疫苗接種率和麻疹類疫苗基礎免疫及時接種率達到95%以上是重點考核指標。

  韓金艷解釋說,根據硬件設施和服務能力兩項重要指標,天津從2011年起實施了預防接種門診的等級評審制度,3年為1個評審周期。目前,全市共有預防接種門診280余家,其中38家示范門診、187家規范門診,其余為合格門診與不合格門診。不同門診等級,得到的固定工作經費不同,不合格門診沒有固定工作經費補助。

  如果想得到每年每個兒童的規范管理經費10元,則要做到管起來、接種好。即在常住兒童出生后的1個月內、流動兒童到來的3個月內,將其信息錄入天津市免疫規劃信息管理系統,并建立接種卡和接種證;每個孩子在出生后的不同階段都及時接種疫苗。

  韓金艷介紹,項目考核由市區兩級疾控機構負責,為保證區縣的嚴格考核,市級疾控中心在區縣完成考核后,還要對每個區縣隨機抽取2家預防接種單位進行復核。如果復核結果與區縣考核一致,則認同該區縣上報結果;若出現不同,該區縣其他門診得分均得扣分。

  免疫規劃項目經費由市財政每半年撥發1次。記者發現,經過嚴格的考核,不同等級、不同工作質量的預防接種門診,得到的補助差別不小。以紅橋區2012年上半年考核后財政撥發經費為例,不同預防接種門診,得到的補助最多相差近4萬元。

  改革提高了隊伍積極性

  免疫規劃是個辛苦活,但體現了勞動價值。紅橋醫院預防保健科主治醫師劉志平說,在免疫規劃項目單列前,干多干少基本差不多,質量與績效并沒有直接掛鉤。過去是領導布置任務,該怎么干就怎么干?,F在是主動完成任務,主動找活干,爭取不扣分、多加分。

  劉志平說,如今根據每月完成任務的不同,收入比以前增加了1400元~2000元。

  經費改革方案調動了人員的積極性,在疾病控制方面取得了實實在在的效果。近兩年,天津各類疫苗基礎免疫報告接種率達97%以上,各類疫苗針對傳染性疾病發病率逐年下降。2012年,天津市報告麻疹病例20例,發病率為1.5/100萬,目前麻疹疫情仍處于低發水平;2012年有效處置了1例脊髓灰質炎疫苗衍生病毒病例,維持了全市無脊灰狀態。

  在天津,免疫規劃工作也面臨一些難題。該市的一位疾控人員告訴記者,流動兒童的管理目前仍是免疫規劃工作的難點,應發揮政府主導作用,多部門聯合解決這一問題,比如建立流動兒童的信息管理庫等。此外,還應建立免疫規劃經費投入的長效機制。

  王栩冬透露,今年天津將加強免疫規劃工作人員的準入、備案、考核機制,以維護這支隊伍的穩定性。對于免疫規劃的經費管理,要將工作質量與經費掛鉤的力度進一步加大,除了市級衛生行政部門及疾控機構對預防接種門診的每年中期、末期考核,還要將日常的監督、暗訪結果納入評價指標,就像評估學生一樣,除了期中、期末考試,還應把平時的表現納入綜合評估。

(來源:健康報)


 

江西:新時代又有了新煩惱

健康報記者 劉平安 朱烈濱 洪本榮 特約記者 徐雅金

  419日,江西省南昌縣向塘鎮中心衛生院誕生了一名女嬰。該院預防保健站當即輸入該女嬰的信息,未來6年之內她需要注射疫苗的名稱、種類、時間自動生成了一個清單。

  在江西,得益于2007年啟動的兒童預防接種信息化建設,該省所有0~6歲兒童家長手里的預防接種本上,都貼有這樣的清單。而要讓孩子一次不落地接受全程接種,建起免疫規劃的堅實屏障,還有大量工作要做。

  免疫規劃跨進新時代

  進賢縣是南昌市下轄的一個人口大縣??h疾控中心大樓是SARS之后利用130萬元國債項目加自籌資金建起來的,一樓近百平方米全部設置為接種門診,分登記室、接種室、觀察室3個區域,全天候服務,大年三十也有人值班。

  該中心主任李小斌介紹,該縣有83萬人口,隨著城鎮化的推進,人口快速流動又大量集中,僅縣城就生活著30多萬人。2008年,國家免疫規劃沒有擴大之前,每個孩子免費接種6種疫苗,擴大免疫規劃后,免費接種疫苗數增加到11種,接種量倍增。

  搞疾控的人都說,這是免疫規劃的歷史轉折點,分散接種逐步被集中接種替代,家長帶著孩子集中到鄉鎮衛生院的防保站和縣疾控中心門診來接種,那種村醫背著冷藏包帶著冰塊和疫苗,徒步、騎馬、騎自行車和摩托車挨家挨戶給孩子打針的場景,從此淡出了人們的視線。

  江西省衛生廳疾控處處長何曉軍介紹,2008年以前,疫苗由省財政購買,每年需6500多萬元。當時還沒有完善的經費保障,疫苗不花錢,但打針要收費。擴大免疫規劃后,所有疫苗都由國家財政支付,江西把節約下來的6500多萬元疫苗購置費全部劃為免疫規劃工作經費;2012年,又把對承擔國家免疫規劃疫苗接種任務機構的補助標準由原來的3/劑次提高到5/劑次,并納入基本公共衛生服務項目經費支出范圍。何曉軍說,至此,江西逐步建立了以省財政為主的免疫規劃經費保障機制,預防接種不再向群眾收一分錢。

  疾控部門日子吃緊

  記者采訪當日是周五,登記室、接種室和留觀室人頭攢動,寶寶的哭喊聲一直傳到了街上。27歲的護士李玲告訴記者,她是負責打二類疫苗的,最多時一天要打50針,而負責一類疫苗的護士工作量更大。

  2008年以前,進賢縣疾控中心的10位護士即可輕松完成全部接種任務?,F在,護士增加到了21人依然忙得團團轉。

  該中心去年接種一類疫苗獲得的補助是20萬元,二類疫苗收費50多萬元。李小斌說,疫苗需要在冷鏈中保存轉運,從冷庫、冷藏運輸車到冰箱各個環節的溫度都要實時監控,接種全程中還要打印清單、人員培訓、對異常反應進行補助等,而集中接種從很大程度上節約了社會成本。

  然而,集中接種帶來的新問題也逐漸顯現。該省一位疾控人員告訴記者,最大的挑戰是預防接種服務的可及性下滑了,特別是流動兒童以及偏僻山村里的留守兒童。山里的青壯年大都出去打工了,家里只留下老人和孩子。有的老人年齡很大,家離衛生院又遠,路也不好走,能不能把孩子帶下來打針就成了問題。

  另一個新問題來自疾控系統本身。一位縣級疾控中心的工作人員說,雖然省級免疫規劃經費保障機制建立起來了,但是疾控部門的日子卻更緊了。擴大免疫規劃前,允許收費,各級機構積極性都很高,現在不允許收費,補償經費沒有當時賺的錢多,工作量卻翻了一番,基層機構和人員接種的積極性就受到打擊。

  鄉村兩級機構和人員也有一肚子委屈。架橋鎮衛生院防??瓶崎L魏波告訴記者,他們科有6個人,而其他好幾個鄉鎮防保站只有兩三個人,免疫規劃只是公共衛生服務的內容之一,而公共衛生服務任務裝了一大筐,有1140多類,基層的壓力可想而知。任務越來越繁雜,工資卻沒有漲,上面說的績效工資有名無實,好壞相差不到200元。

  呼喚國家信息平臺

  活多錢少,疾控系統逐漸成了衛生行業的人才洼地。

  李小斌說,疾控不光是打預防針這么簡單,傳染病防控,流行病監測,慢性病管理等,不是預防醫學和公共衛生專業的人干不了,但現在招聘不到這樣的人才。“2009年,縣編辦給了4個指標,要求報名錄用比為13。但當年報名人數未達到要求,只能把4個名額壓縮為2個。而招來的人干了一年后,扔掉編制到上海謀發展去了。

  為確保免疫規劃落到實處,2010年,衛生部、財政部聯合下發《關于加強基本公共衛生服務項目績效考核的指導意見》,要求提高預防接種在績效考核中的比重,將預防接種任務的完成情況,尤其是流動人口集聚區和邊遠山區的接種情況,作為基本公共衛生服務經費撥付的先決條件。依據這個政策,江西省衛生廳疾控處在構想預防接種一票否決機制,強力完成接種任務,但由于疾控部門對基層既不管人又不管錢,這個機制距離落地還有很長的路要走。

  2010年,江西省免疫規劃管理平臺開通,省內兒童異地接種信息實現了共享。就算兒童的接種卡、接種本都丟了,只要在系統里輸入兒童姓名或家長姓名,就能查到其接種信息,從而科學補種。但跨省流動兒童就不行了。何曉軍說,江西每年流向浙江、上海等地的人口為五六百萬,跨省流動兒童接種信息無法共享,建議盡快開通國家免疫規劃管理平臺,從根本上解決流動兒童的接種難題。

(來源:健康報)


別讓制度缺陷傷了免疫規劃

健康報記者

自去年年底至今,全國麻疹病例報告數明顯升高,部分地區疫情防控形勢嚴峻;2011年,新疆發生脊灰野病毒輸入疫情……近年來一些疫苗針對傳染病的暴發,暴露出我國局部地區免疫規劃工作滑坡的趨勢。

  基本公共衛生服務均等化制度實施以來,基層預防接種工作遇到了一些新的問題。有關專家表示,落實國家免疫規劃,鞏固免疫屏障,還需要在醫改過程中不斷完善有關公共衛生政策。

  制度完善要考慮實際需求和能力差異,賦予地方一定的決定權,明確自身的核心服務。

  2009年,國家基本公共衛生服務項目開始實施。此前,基層醫療衛生機構80%以上的公共衛生工作是打疫苗;而現在,基本公共衛生服務包的內容已經擴充到11大類41項。就預防接種來說,工作量也隨著人口、疫苗種類的增加而大大增加。

  醫改后,基層衛生人員公共衛生服務工作量增大,但是免疫規劃工作投入的時間減少了。北京大學中國衛生發展研究中心主任孟慶躍表示。去年,該中心與中國疾病預防控制中心、世界衛生組織駐華代表處、聯合國兒童基金會駐華代表處聯合開展了新醫改環境下免疫規劃工作評估,孟慶躍是評估報告主要撰寫人。

  調查發現,很多鄉鎮衛生院并沒有完全開展規定的基本公共衛生服務項目,但日常工作量已經比兩年前增加了兩三倍。資金增加了,服務量增加了,但是人員并沒有相應增加。孟慶躍介紹,一些基層醫療衛生機構將主要精力放在完成健康檔案、慢病管理等具有硬性考核指標的工作上,對新增的項目格外關注,忽視了預防接種等基礎性公共衛生服務工作。在去年原衛生部對8個?。▍^、市)的相關調研中,這些突出問題已經嚴重影響預防接種服務質量。

  在孟慶躍看來,基本公共衛生服務均等化制度設計時,并非沒有考慮到基層的實施能力,但我國地區差異太大。東部地區經濟實力強,機構網絡健全,實施相對容易;而西部偏遠、少數民族地區,困難還很大。在很多欠發達地區,與免疫規劃相關的傳染性疾病仍然是首要健康問題,?;?/SPAN>的內涵之一是保證這些服務得到有效供給。

  2008年,原衛生部等5部門印發《關于實施擴大國家免疫規劃的通知》,明確提出,擴大國家免疫規劃后,所需疫苗和注射器的購置費用由中央財政承擔,地方財政原相關經費規模不得縮減,還要進一步增加投入。

  但是實際情況并不樂觀。文件為何難以執行?孟慶躍介紹,一些地區由于財政困難,為了應對國家的統一要求,只好拆東墻補西墻。雖然公共衛生服務經費總體提高了,但具體到某一項,可能比以前還少了。

  評估報告建議,國家基本公共衛生服務均等化制度的完善要更多考慮地區之間的實際需求和能力差異,賦予地方一定的決定權,明確自身的核心服務。比如,在一些貧困地區將免疫規劃、傳染病報告、06歲兒童健康管理和健康教育等列為核心服務,在資金分配和人力投入上予以優先保障。

  資金分配機制不合理,加之條條管理的機制,一定程度上肢解了免疫規劃原有的責、權、利相對統一的格局。

  部分地區將基本公共衛生服務項目簡單理解為基層公共衛生服務項目,經費分配采取“25元(人均經費)乘以轄區人口數打包給基層醫療衛生機構,這對預防接種工作帶來了不小的沖擊。

  有關專家介紹,預防接種絕不是打一針那么簡單,還牽涉冷鏈運轉、督導考核、疫情處置、部門配合等系列工作,疾病預防控制中心等專業公共衛生服務機構在這個鏈條中發揮著重要作用,但基本公共衛生服務資金統一掌握在縣級衛生行政部門,直接向鄉鎮衛生院、村衛生室分配。

  一位縣疾控中心負責人介紹,原來,疾控中心根據考核情況給鄉鎮衛生院撥付預防接種補助;現在,公共衛生服務經費整體打包撥付,預防接種在基本公共衛生服務項目綜合績效考核中只占4%5%的權重,對拿錢影響不大,而要做好,卻很難。很多鄉鎮衛生院和公共衛生人員自然減少了對這項工作的投入,突出表現是調查摸底工作不扎實,被動坐等接種者上門,很多流動人口、留守兒童因此被漏掉。

  資金分配機制不合理,加之條條管理的機制,一定程度上肢解了免疫規劃工作原有的責、權、利相對統一的格局。孟慶躍說。

  評估報告建議,在基層免疫規劃工作中強化疾控中心的功能,為此,在基本公共衛生服務均等化制度中要明確其投入和補償政策。

  目前,一些地區已經開始探索。比如,寧夏規定縣級疾控中心免疫規劃工作運轉經費按照轄區服務人口人均不低于1元的標準補助;天津將基本公共衛生服務項目中免疫規劃項目單列,經費獨立管理,疾控機構考核,財政直接撥付;新疆、貴州制定了一票否決制度,預防接種工作考核不合格視為基本公共衛生服務項目工作不合格,給予黃牌警告,與基本公共衛生服務項目經費的撥付掛鉤。

  在醫改任務增加的情況下,需要切實解決衛生人員收入問題,充分調動衛生人員的積極性。

  記者在西部地區一些鄉鎮衛生院采訪時了解到,公共衛生科是大家不愿意去的科室,而其中的預防接種是最不愿干的工作。在村衛生室,鄉村醫生提起打預防針抱怨頗多,摸底、取送疫苗、通知、填報表……活兒太多、太辛苦,而且風險比其他工作都高。一位鄉村醫生說。說到補助,他苦笑著直搖頭:跟付出沒法比。

  類似情況在孟慶躍撰寫的評估報告中也有突出體現:工作任務重,要求高,責任大,付出多,收入少,已成為免疫規劃工作崗位的主要特征,導致基層衛生服務人員主動提供預防接種服務的責任意識和積極性不高。在縣級疾控中心和鄉鎮衛生院,免疫規劃工作是新進衛生人員最不愿意從事的工作,而在崗人員也想方設法調到其他崗位工作。衛生機構難以吸引優秀年輕衛生人員,也難以留住人員,成為免疫規劃工作面臨的突出挑戰。

  去年原衛生部的相關調研顯示,目前,基層醫療衛生機構內部經費分配主要采取大鍋飯的平均方式,預防接種人員雖然實行績效工資,但差別不大,待遇總體封頂,干多干少一個樣,缺乏對接種人員的激勵機制。

  政府投入的錢可以一夜之間多起來,但是人員不可能馬上增加。孟慶躍表示,目前一方面需要逐步增加人員,另一方面必須對現有人員進行激勵,提高工作熱情和效率。但是這面臨著醫改政策環境的制約。

  據介紹,醫改對公共衛生服務的投入主要是工作經費,包括設備、材料、消耗品等,對鄉鎮衛生院和縣疾控中心人員收入性投入幾乎沒有增加。工作責任和收入回報必須是對等的。孟慶躍說,在醫改任務日益增加的情況下,需要切實解決衛生人員收入問題,充分調動衛生人員的工作積極性。

  今后新增公共衛生服務經費,應該更多考慮人員待遇問題。孟慶躍建議。

(來源:健康報)


 

 

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